捐款职工姓名

性别

身份证号

捐款凭证编    号

银行卡号

联系电话

工作单位

被救助人姓名

关系

身份证号

工作单位（学校）

所患病种

住院费总额

申请救助原因

住院地点

住院日期

出院日期

基层

工会

审核

意见

工会主席签字  

            年   月   日  

               （盖章）      

系统

乡镇

工会

审核

意见

工会主席签字  

            年   月   日  

                  （盖章）    

市

总

工

会

审

核

意

见

业务部门签字                           主管领导签字

                                                  年   月   日  

                                                        （盖章）    

救助金额

大写： 万  仟 佰  拾  元  小写：

被救助人签名