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时间：2019-12-10
辛集市“职工互助一日捐”活动救助金审批表
编制单位： 年 月 日
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捐款职工姓名 |
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性别 |
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身份证号 |
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捐款凭证编 号 |
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银行卡号（工会卡） |
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联系电话 |
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工作单位 |
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救助人姓名 |
关系 |
身份证号 |
工作单位（学校） |
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所患病种 |
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住院费总额 |
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申请救助原因 |
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住院地点 |
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住院日期 |
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出院日期 |
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基层 工会 审核 意见
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工会主席签字 年 月 日 （盖章） |
系统 乡镇 工会 审核 意见 |
工会主席签字 年 月 日 （盖章） |
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市 总 工 会 审 核 意 见 |
业务部门签字 主管领导签字 年 月 日 （盖章） |
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救助金额 |
大写： 万 仟 佰 拾 元 小写： |
申请人签名 |
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填表说明：本表一式三份。